Health Camp Registration Form

স্বাস্থ্য শিবিরে অংশগ্রহণের জন্য নিবন্ধন করুন

1. Candidate Name / প্রার্থীর নাম

2. Father's / Husband's Name / পিতা/স্বামীর নাম

3. Date of Birth / জন্ম তারিখ

4. Phone / ফোন

5. Address / ঠিকানা

6. Email / ইমেইল

7. Gender / লিঙ্গ

8. Blood Group / রক্তের গ্রুপ

9. Aadhaar Number / আধার নাম্বার

10. Camp Date & Time

11.Camp Vanue

Upload Profile Photo / ছবি আপলোড করুন

12. Existing Health Issues / বিদ্যমান স্বাস্থ্য সমস্যা

13. Payment Option *

14. UTR number

15. Payment Receipt Photo (jpg/png)*

Note: Donation Amount 30/- . Bring your Aadhaar card & previous medical reports on the health camp day.